Professionals

Achtergrond atypische HUS

HUS wordt gekenmerkt door de trias hemolytische anemie, trombocytopenie, en acute nierinsufficiëntie, kenmerken van trombotische micro-angiopathie (TMA). Er zijn vele oorzaken van TMA, zie ook het protocol HUS op de kinderleeftijd voor een uitbreide differentiaal diagnose bij kinderen. Bij atypische HUS (of complement gemedieerde HUS) is er sprake van dysregulatie van het complement systeem.

Het complement systeem is onderdeel van het aangeboren afweer systeem en bestaan uit drie routes. De klassieke, lectine en alternatieve route. Alle drie de routes leiden tot C3 activatie, waarna C3 wordt gesplitst in C3a en C3b. Dit leidt tot C5 activatie waarbij C5a en C5b vrijkomen. De accumulatie van C5b, C6, C7, C8 en C9 vormen het membrane attack complex (of sC5b-C9).

Atypische HUS ontstaat door ontregeling en overactivatie van de alternatieve route van het complement systeem. Doordat het endotheel beschadigd raakt door de complement activatie vind er trombocyten aggregatie plaats (trombocytopenie) waardoor een trombus wordt gevormd. Deze microtrombi leiden to ischemie in het eindorgaan. Daarnaast ontstaat er een hemolytische anemie doordat de rode bloedcellen stuk slaan op de trombi.

Deze dysregulatie kan ontstaan bij door pathogene mutaties in complement regulerende eiwitten. Daarnaast heeft ongeveer 10% van de aHUS patiënten antistoffen tegen de meest belangrijke regulator van het complement systeem: factor H. De diagnose aHUS is een diagnose per exclusionem. Het aantonen van mutaties in complement regulerende genen ondersteunt de diagnose aHUS, het ontbreken van mutaties sluit de diagnose aHUS geenszins uit.

Klinische verschijnselen

Atypische HUS kan voorkomen op alle leeftijden. In 80% van de aHUS gevallen is er een triggering event aan vooraf gegaan zoals een luchtweginfectie (~10%), gastro-enteritis (~ 30%), vaccinatie of zwangerschap (80% post-partum). Bij patiënten met klachten passend bij een gastro-enteritis is het van groot belang ook een STEC-HUS uit te sluiten. Atypische HUS kan zowel acuut als subklinisch ontstaan. In 20% van de gevallen is er sprake van een subklinische onset gedurende enkele weken/maanden. Daarnaast kunnen er extra-renale manifestaties optreden zoals centraal zenuwstelsel, cardiale, pulmonale, huid dan wel pancreas betrokkenheid. Het is van groot belang om de voorgeschiedenis en familie anamnese uit te vragen naar eerdere (mogelijke) TMA episodes. In ongeveer 10% van de patiënten met aHUS zijn meerdere familieleden aangedaan. Daarnaast gaat aHUS gepaard met relapses en bestaat de kans dat de patiënt al eerder (onbewust) een episode van TMA heeft doorgemaakt.

Differentiaal diagnose TMA

Gezien aHUS een diagnose per exclusionem is, is het van groot belang andere oorzaken uit te sluiten. Afhankelijk van de leeftijd bij presentatie veranderd de waarschijnlijkheid van de differentiaal diagnose. Meer dan 90% van de kinderen met een HUS heeft een STEC-HUS. Echter bij volwassenen is TTP een van de meest prevalente oorzaken. Zie ook onderstaand schema met DD voor een TMA.